Еволюція уявлень про трансгендерність у медицині

Найвідоміший випадок трансгендерного переходу, який відбувся ще до того, як наука почала системно вивчати питання гендерної ідентичности, — історія датської трансжінки Лілі Ельбе, яка ще уславилася завдяки фільму «Дівчина з Данії».

Лілі Ельбе

Лілі народилася 1882 року і жила під ім’ям Ейнар Вегенер. Ще до усвідомлення своєї гендерної ідентичности вона одружилася з Гердою Готтліб, яка теж узяла прізвище Вегенер; обидві вони були мисткинями. Саме живопис допоміг розкритися гендерному самовідчуттю Лілі, котра часто позувала дружині в жіночому одязі. 

Портрет Лілі й Герди, написаний Гердою

Потім був довгий період пошуків себе, коли Лілі переживала депресію і зверталася до різних лікарів і, нарешті, знайшла провідного німецького сексолога Магнуса Гіршфельда. Гіршфельд вивчав питання гомосексуальности, яку одним із перших почав розглядати як варіант норми. На той момент він уже дійшов висновку, що окремі випадки виходять за межі варіацій сексуальної орієнтації. Він першим 1910 року вжив термін «трансвестит», а 1923-го написав статтю про людей, переконаних у неправильності своєї вродженої статі, і назвав це явище транссексуалізмом^[i]. Гіршфельд базувався, зокрема, на випадку Дори Ріхтер — імовірно, першої трансжінки, якій було зроблено операцію з корекції статевих органів (орхіектомію). У випадку Лілі Ельбе лікар теж вирішив, що виходом для неї може стати медична зміна статевої належности.

Так Лілі опинилася в берлінському Інституті сексології, де їй зробили операцію з видалення чоловічих статевих органів. Далі були інші операції під керівництвом гінеколога Курта фон Варнеркроса в Дрезденській муніципальній жіночій клініці, які мали на меті повністю відтворити жіночі статеві органи.

Точна кількість зроблених операцій невідома — дрезденські архіви після Другої світової війни не збереглися. Однак відомо, що незабаром після операції з пересадки яєчників Лілі змогла змінити документи, а тоді розлучилася з дружиною. Вона встигла отримати визнання в суспільстві як жінка, та, на жаль, остання операція — пересадка матки — пройшла невдало. Новий орган не прижився, і 1931 року Лілі Ельбе померла.

Можливо, цю спробу в Німеччині продовжили б інші, вдаліші, але там незабаром прийшли до влади нацисти, і сексологічні дослідження на довгий час припинилися. Далі вони розвивалися з кінця 1940-х років у США під керівництвом, зокрема, ендокринолога й сексолога Гаррі Бенджаміна. 

Гаррі Бенджамін

Бенджамін почав вивчати й систематизувати випадки, коли люди відчували себе «не тієї статі». На той момент це розглядали суто як психічний розлад, який треба лікувати відповідно психіатричними методами, які іноді доходили до лоботомії. Бенджамін же запропонував використовувати для лікування гормональну терапію й хірургічні операції, щоб зробити таких людей відповідними бажаній статі.

Серед пацієнток Гаррі Бенджаміна була американська трансжінка Крістін Йоргенсен. [Іл. 2.10.] У 1951 році їй зробили орхіектомію, а наступного року за безпосередньої участи Бенджаміна як консультанта — вагінопластику. Її випадок здобув широкий розголос, став першим відомим прикладом успішного переходу (хоча зовсім не першим переходом як таким, як іноді вважають) та привернув увагу до явища «статевої невідповідности» взагалі.

Часто Гаррі Бенджаміна називають автором терміну «транссексуалізм», та насправді його вже використовували згаданий раніше Гіршфельд німецькою, а Девід Олівер Колдвелл 1949 року вперше вжив^[ii] його в англомовному науковому середовищі — у поєднанні з поняттям «психопатія». Бенджамін радше вивів знання про це явище з вузьких академічних кіл до широких мас. Також його вважають автором поняття «гендерна дисфорія».

Пізніше, 1966 року, він розробив шкалу статевої орієнтації, що згодом стала відомою як «шкала Бенджаміна». У ній він намагався класифікувати прояви трансвестизму і транссексуалізму з погляду їхньої серйозности й необхідности медичної допомоги. У цій шкалі було шість позицій — від епізодичних перевдягань у жіночий одяг (трансчоловіків Бенджамін не розглядав) до «справжнього транссексуалізму», який передбачав повне несприйняття чоловічих геніталій і максимальне прагнення до жіночої зовнішности та соціальної ролі відповідно до всіх гендерних стереотипів разом із сексуальним потягом до чоловіків.

Поняття «справжній» чи, в пострадянській традиції, «ядерний транссексуалізм» досі трапляється в медичному дискурсі^[iii]. Однак важливо розуміти, що для свого часу напрацювання Бенджаміна були прогресивними, але відтоді наука просунулася далеко вперед. І хоча будь-які класифікації мають право на існування, вони завжди умовні (що, до речі, підкреслював і сам Бенджамін) і їх не варто використовувати для розмежування трансгендерів на «справжніх» і «несправжніх» у тому чи тому сенсі.

Незважаючи на зусилля Гаррі Бенджаміна, довгий час єдиних стандартів і підходів до трансгендерних проявів так і не було вироблено. У 1960-х і 1970-х гормонотерапія та операції досі розглядалися радше як виняток, тоді як основним засобом уважалася психотерапія, спрямована на прийняття приписаної статі й адаптацію до неї. Такий підхід у застосуванні не лише до гендерної ідентичности, а й до сексуальної орієнтації відомий під назвою «конверсійна (або репаративна) терапія».

Один із показових прикладів її застосування — історія канадського хлопчика Девіда Реймера, який народився 1965 року. Коли Девід був ще немовлям, йому під час хірургічної операції пошкодили пеніс і його не можливо було відновити. Батьки звернулися за порадою до відомого психолога й сексолога Джона Мані. Мані, який дотримувався думки, що гендерна самоідентифікація формується внаслідок виховання, порадив ростити дитину як дівчинку.

Девід Реймер, якого в дівчачому дитинстві називали Брендою, та його брат-близнюк Браян

Батьки погодилися. Та поки Мані звітував про успіхи своєї методики, Девід з віком дедалі більше втягувався в хлопчачі ігри, а спроби зробити з нього «правильну» дівчинку заганяли його в депресію. Зрештою він відмовився від операції на геніталіях, шляхом якої йому мали сформувати вагіну. А після того як батьки розповіли йому правду, він остаточно прийняв чоловічу ідентичність і почав уживати чоловічі гормони. Пізніше він одружився і всиновив трьох дітей. На жаль, після всіх пережитих нещасть життя Девіда так і не налагодилося — внаслідок депресії він у 38 років наклав на себе руки.

Випадок Девіда Реймера не одинокий, а просто найвідоміший серед багатьох інших, які показали, що гендерну ідентичність не можна змінити психотерапевтичними методами. Крім того, часто трансгендерні люди, спілкуючись із лікарями, змінювали подробиці своїх життєвих історій, намагаючись максимально відповідати образу «справжнього транссексуала», адже це вельми підвищувало їхні шанси добитися визнання ідентичности й отримати дозвіл на гормони та операцію.

Нині вже стало загальником те, що конверсійна терапія не тільки неефективна, а й шкідлива та небезпечна. У ті роки заяви ще не були такими жорсткими, але дедалі більше фахівців погоджувалися, що намагатися «виправити» гендерне самовідчуття — це не найкращий підхід.

Усе це врешті-решт призвело до формулювання у США 1979 року Стандартів медичної допомоги Міжнародної асоціації з питань гендерної дисфорії імені Гаррі Бенджаміна. Нині ця організація називається Всесвітньою професійною асоціацією з питань здоров’я трансгендерних людей (WPATH) і фактично є світовим законодавцем підходів до трансгендерности в медичній сфері, а її стандарти мають уже сьому версію.

Через рік «транссексуалізм» як діагноз з’явився в Діагностичній і статистичній настанові Американської психіатричної асоціації — DSM-III.

У цих медичних документах уже було прямо сказано, що методи лікування транссексуальних людей — замісна гормональна терапія і хірургічна корекція та соціальна адаптація відповідно до бажаної статі. Однак при цьому транссексуалізм усе-таки належав до психіатричних захворювань, а отже, рішення про необхідний обсяг лікування однаково залишалося за психоспеціалістами.

Лікарів, які ухвалюють такі рішення, часто називають ґейткіперами (англ. gatekeeper — «брамник»), тобто людьми, котрі вирішують, пропускати когось далі чи ні. Проблема в тому, що хай там яка кваліфікація у ґейткіпера, його думка про відповідність транслюдини діагностичним критеріям певною мірою суб’єктивна, тим паче самі критерії дуже умовні й розмиті. До того ж ситуація залежности транслюдей від рішення лікарів формує владні відносини, які дуже заважають встановленню довіри і часто призводять до зловживань та свавілля.

Символічне зображення гейткіпера

А проте дóзвільний «ґейткіперський» підхід у світі переважає до сьогодні.

Сказане вище стосується й діагнозу в Міжнародній класифікації хвороб — МКХ, яку розроблює і затверджує Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ). ВООЗ — частина ООН, тож цю класифікацію застосовують усі країни, які до неї входять. Наразі досі діє версія МКХ 10-го перегляду, затверджена 1990 року. У ній наявні такі діагнози, що стосуються трансгендерности.

F64 — Розлади статевої ідентичности. Загальна назва категорії «трансгендерних діагнозів», яка входить до розділу «Розлади зрiлої особистости та поведiнковi розлади» класу «Розлади психіки й поведінки».

F64.0 — Транссексуалізм. Основний діагноз, отримання якого офіційно відкриває бінарним трансгендерам доступ до переходу.

F64.1 — Двоїстий трансвестизм. Передбачає бажання час від часу носити одяг «протилежної статі» без сексуального збудження та без бажання «змінити стать».

F64.2 — Розлад статевої ідентичности в дитячому віці. Як і транссексуалізм, застосовується тільки до дітей.

F64.8 — Інші розлади статевої ідентичности. Сюди теоретично можуть належати різні небінарні прояви трансгендерности. На практиці, зважаючи на розпливчасті критерії діагностики, застосовується рідко.

F64.9 — Розлади статевої ідентичности не уточнено. Подібне до того, що вище, але ще розмитіше.

F65.1 — Фетишизований трансвестизм. Перебирання в одяг «протилежної статі» з метою сексуального збудження.

МКХ наводить загальні діагностичні критерії, але не дає чітких медичних протоколів, як саме працювати з цими діагнозами. Відтак різні країни мають можливість запроваджувати такі протоколи самостійно, що на практиці призводить до великого розмаїття в підходах — від максимально зарегульованих до відсутности нормативного регулювання як такого. На цьому зупинимося докладніше в наступному розділі.

Як бачимо, ця класифікація зовсім не схожа на ті, що наведено в розділі загальних понять. Вона, звісно, і не має бути схожою, адже якщо наші визначення ґрунтуються на гендерній ідентичності, то медичні — на гаданих проблемах зі здоров’ям. Однак справа ще й у тому, що діагнози МКХ формувалися в межах нормалізаційного підходу, у якому як норма розглядається цисгендерність, а трансгендерні прояви — як те, що треба узгодити з цією нормою.

Спроби відійти від такого підходу в медичному дискурсі почалися порівняно недавно, переважно у XXI столітті. Виділяються такі загальні тенденції.

- Депсихопатологізація — розуміння того, що трансгендерні люди не є психічно хворими, бо у своєму функціонуванні вони цілком адекватні, відповідно їхні особливості гендерної ідентичности некоректно вважати розладом чи взагалі чимось таким, що потребує діагностики й лікування.

- Визнання небінарности — усвідомлення того, що не всі транслюди прагнуть перейти чітко до «протилежної статі», а різні люди можуть потребувати різних наборів змін.

У 2011 році WPATH випустила сьому версію своїх стандартів, які цього разу називалися «Стандарти медичної допомоги транссексуальним, трансгендерним і гендерно-неконформним людям». У тексті прямо сказано, що трансгендерність чи гендерна неконформність як така — це не патологія, а частина розмаїття. Лікуванню ж підлягає суто гендерна дисфорія та пов’язані з нею проблеми. При цьому підхід до лікування в кожному окремому випадку має враховувати індивідуальні особливості й потреби.

У 2013 році вийшов американський психодіагностичний класифікатор DSM-5, у якому замість «розладу гендерної ідентичности» теж фігурував діагноз «гендерна дисфорія»^[iv]. Розробники підкреслювали, що пішли на такі зміни, бо гендерна ідентичність сама по собі, хай там яка вона є, не може бути в розладі. Так само у формулюваннях діагнозу намагалися максимально відійти від бінарности, скажімо, там більше не вживалися такі словосполучення як «протилежна стать». Однак наявність у DSM уже означала, що гендерна дисфорія залишається психіатричним діагнозом.

Згадані зміни зумовили тенденцію для реформи МКХ. Первісно вихід нової 11-ї версії очікували 2015 року, згодом його переносили, зрештою остаточну редакцію оприлюднили 2018 року, а 2019-го генеральна асамблея ВООЗ її затвердила. [Іл. 2.13. Інфографіка до публікації МКХ-11.] Початок її застосування планують з 2022 року, але держави не мають зобов’язань щодо цього і можуть вирішувати самостійно, коли це робити та чи робити взагалі. Ось зміни, які стосуються трансгендерних діагнозів, у цій класифікації.

- Діагноз тепер належить не до категорії психічних розладів, а до категорії «Стани, пов’язані із сексуальним здоров’ям».

- Загальна назва діагнозу — «Гендерна невідповідність» (англ. Gender Incongruence).

- Визначення її таке: «Гендерна невідповідність характеризується помітною і стійкою невідповідністю між гендером, який відчуває особа, та приписаною статтю. Гендерно-варіативна поведінка і переваги як такі не вважаються підставою для встановлення діагнозу». Отже, воно прямо враховує стандарти WPATH.

- Діагноз поділяється на два окремі — для підлітків та дорослих і для дітей.

Серед спеціалістів досі немає згоди^[v] щодо того, чи справді потрібен дитячий діагноз, чи його варто звідти вилучити.

Прибічники вилучення наполягають, що медична допомога (наприклад, у вигляді блокаторів гормонів) потрібна лише з початком статевого дозрівання. Доти діти вільні експериментувати з гендерними проявами як хочуть і це не потребує спеціалізованих медичних заходів.

Натомість прибічники збереження наголошують, що такі діти однаково можуть потребувати допомоги психоспеціалістів. На це, проте, можна відповісти, що аналогічної допомоги можуть потребувати діти з будь-якими нестандартними особливостями — не так через саму їх наявність, як через конфлікти на цьому ґрунті з надто консервативним оточенням.

- Діагнозів, пов’язаних із «трансвестизмом», більше не буде.

Реформа МКХ — ключова частина руху за депатологізацію трансгендерности, що набрав сили останніми роками. При цьому за загальними формулюваннями на зразок «трансгендерність не хвороба» як у медичних спеціалістів, так і в самих трансгендерних людей часто стоїть різне розуміння нюансів того, якою саме має бути депатологізація.

Один із перших постерів міжнародної кампанії за депатологізацію, 2010 рік

Якщо на потребі депсихопатологізації сходяться майже всі, то з приводу того, що робити з пов’язаними з трансгендерністю діагнозами, є різні думки. Одні погоджуються з варіантом, сформульованим у новій МКХ. Інші пропонують помістити їх у категорію ендокринних захворювань, аргументуючи це, що основний вид медичної допомоги для транслюдей — гормонотерапія. Треті хотіли б винести його в таку категорію, де він узагалі фігурував би не як захворювання, а як особливий стан, що потребує медичного догляду, — за аналогією, наприклад, із вагітністю.

Активісти організації GATE розробили децентралізовану модель «морської зірки»^[vi], у якій передбачається розвести діагнози по різних категоріях — ендокринних, психіатричних захворювань, сечостатевої системи тощо. Відтак кожна трансгендерна людина отримала б можливість звертатися до тих конкретних спеціалістів, допомога яких їй реально потрібна, а не проходити загальну процедуру «від і до».

Є радикальніша позиція, яка пропонує повністю вилучити будь-які трансгендерні діагнози з медичних класифікацій, а необхідні бодимодифікації надавати на таких самих підставах, як-от пластичну хірургію. Проти цього, однак, заперечують, що тоді транслюди муситимуть платити за них зі своєї кишені, тоді як тепер у низці країн хірургічні втручання, а іноді й гормонотерапія покриваються коштом страхування.

Так чи так, прогресивні підходи сходяться на тому, що трансгендерна медицина має ґрунтуватися на принципі інформованої згоди. Він альтернатива ґейткіперству і значить, що остаточне рішення про обсяг необхідних медичних втручань ухвалює не лікар, а сама трансгендерна людина. Завдання ж лікаря на попередньому етапі — максимально поінформувати людину про доступні варіанти втручання, можливі наслідки та побічні ефекти. Якщо ж, знаючи все це, транслюдина не міняє своє рішення піддатися втручанням, то ніхто за жодних обставин не має права їй відмовляти.